Finsterwolde, 1 juli 2018

Open brief aan dr. Roland Pierik, prof. Marcel Verweij

en de overige leden van de Gezondheidsraad

Het is inmiddels maanden geleden dat ik een artikel onder ogen kreeg dat geschreven was door Roland Pierik en Marcel Verweij, beiden zittend lid van de gezondheidsraad. Sindsdien heb ik eindeloos gekauwd op de juiste woorden om duidelijk te kunnen maken waarom de inhoud daarvan me zo verontrustte. Het gevoel dat dit ons allemaal diep raakt, ongeacht onze persoonlijke overtuigingen, heeft me niet losgelaten. Een recenter artikel in de Volkskrant (30 mei) maakte het niet beter.

Het eerste artikel, gepubliceerd op de website stukroodvlees.nl [1], ging over de onwil van een groeiende groep ouders om hun kinderen te laten vaccineren, de achtergrond daarvan en de mogelijkheid om in de toekomst een verplichting in te voeren voor een aantal vaccins om uitbraken te voorkomen.

Pierik en Verweij verwijzen in het artikel naar een vaccinatie-scepticus of ‘anti-vaxxer’ die wordt aangehaald als een duister voorbeeld van de tragische kant van de vrijheid van meningsuiting in het tijdperk van de onbeperkte online communicatieplatformen.

Er wordt een beeld geschetst van hoe naïeve ouders hun mening en handelingen baseren op de pseudo-wetenschappelijke uitspraken van personen die niet hoeven te voldoen aan de rigoureuze denk- en onderzoekswijze van de medische wetenschap.

Volgens de auteurs zijn de meningen op zijn best gefundeerd op selectief aanhalen van een beperkte set wetenschappelijke publicaties.

Vervolgens wordt iedereen die niet behoort tot de groep mensen die vaccinatie weigeren vanuit geloofsovertuiging op een grote hoop geveegd als slachtoffer van ‘dit soort uitspraken’ van ‘dit soort mensen’.

Tegen het einde van het artikel staat een kort relaas over de daling in vaccinatiegraad (1% daling voor 1e dosis BMR in een periode van 2 jaar) en de gevolgen die dit kan hebben voor de volksgezondheid.

Het eindigt met de vraag hoe de overheid kan omgaan met dit wringende vraagstuk van de vrijheid van meningsuiting aan een kant, en het publieke belang aan de andere kant.

Er volgde een tweede artikel op dezelfde website (stukroodvlees.nl) over de juridische en filosofische aspecten van een vaccinatieverplichting. [2] Hierin werd gesteld dat wanneer de noodzaak daar is, een proportionele verplichting mogelijk is binnen een grondwettelijk kader. De overheid, argumenteren Pierik en Verweij, heeft de plicht in te grijpen zodat er geen uitbraken plaatsvinden en er geen maatschappelijke onrust ontstaat waarbij ouders onderling de zaak gaan uitvechten.

Enkele voorbeelden uit het buitenland worden aangehaald om de effectiviteit van een verplichting te tonen in het verhogen van de vaccinatiegraad en duidelijk te maken dat de kleine groep vocale tegenstanders rustig genegeerd kunnen worden omdat hun impact op het maatschappelijke debat minimaal is.

Na publicatie van het eerste artikel nam Roland Pierik de moeite om in een kritische vaccin-groep op facebook de discussie aan te gaan, waar hij duidelijk maakte niet geïnteresseerd te zijn in de biomedische kant van de discussie, waarover hij zich heeft laten informeren door lieden die hij zeer capabel acht, maar enkel en alleen in de filosofische en juridische kant van de zaak, waar hij graag over wilde discussiëren met wie daartoe bereid was.

Ik ben daar zeker toe bereid.

Het is alleen lastig om de biomedische, filosofische en juridische elementen in de discussie van elkaar te scheiden, dus wil ik me ook richten tot degenen die de biomedische kant hebben uitgelegd aan Pierik, Verweij en collega’s bij de Gezondheidsraad.

Voor ik inga op het idee van een verplichte vaccinatie wil ik wijzen op het gevaar dat er schuilt in het op één hoop vegen van een zeer diverse groep.

Pierik en Verweij verwijzen terecht naar het belang van de vrijheid van meningsuiting en de cruciale maatschappelijke functie van het kunnen uiten van een afwijkend idee.

Het komt jammer genoeg over als een automatisme, een verplicht nummertje, wanneer het gevolgd wordt door het reduceren van de afwijkende meningen van een behoorlijk aantal individuen onder een groeps-noemer zoals vaccin-critici of anti-vaxxers, waarna die groep integraal buitenspel wordt gezet als bij voorbaat niet in staat tot het leveren van een nuttige bijdrage aan het debat.

We worden uitgenodigd om mee te lamenteren over het feit dat ‘deze mensen’ tegenwoordig gehoor kunnen krijgen voor hun mening vanwege de toegang tot internet-platformen en om ons af te vragen of het recht om een afwijkende mening uit te dragen nog wel zo verstandig is in het digitale tijdperk. Het zou wel eens een bedreiging kunnen vormen voor het maatschappelijk belang.

Dit lijkt mij een tweeledige fout.

Ten eerste draagt het bij aan groeps-stigmatisering, wat als moreel verwerpelijk gezien wordt indien het te maken heeft met een individu die zich identificeert met een religieuze of etnische groep (vandaar de voorzichtige omgang met de groepen die vanuit religieuze overtuiging vaccinaties weigeren: onvoorzichtigheid daarmee wordt gezien als discriminatie en afbreuk doende aan vrijheid van godsdienst), maar een individu die zich alleen kan beroepen op zijn grondwettelijk recht op vrijheid van meningsuiting zonder een religieuze groep als bescherming wordt benaderd als vogelvrij als hij neergezet wordt als lid van een afgekeurde groep.

Verder is het feit dat een onderwerp als dit niet openbaar besproken kan worden zonder bestempeld te worden als gekkie, goedgelovige of andere negatieve connotatie, juist een reden dat personen die het open willen bespreken richting groepen worden getrokken waar gelijksoortige twijfels en meningen rondzingen als in een echoput en mensen elkaar relatief kritiekloos bekrachtigen in hun overtuigingen. Dit is volledig logisch menselijk gedrag. Wanneer je buiten je comfortzone treed en aangevallen wordt is de verleiding groot om je terug te trekken in een kleinere groep waar dat niet gebeurd.

Het is stuitend dat juist degenen die grondig geschoold zijn in deze principes een breed scala denkwijzen op directe of indirecte wijze ongeldig en onwenselijk proberen te verklaren. Het is naar mijn idee niet alleen moreel verwerpelijk en indirect maatschappelijk gevaarlijk, maar ook schuilt er een gevaar in voor de volksgezondheid.

Daarmee komen we op het tweede punt.

Door een grote hoeveelheid uiteenlopende meningen onder een groeps-noemer samen te vatten en deze pertinent af te wijzen ontstaat het risico dat alle mogelijke waarde die schuilt binnen de mening van individuen over het hoofd wordt gezien.

Het zijn immers niet alleen ‘pseudo-wetenschappers’ of leken die vraagtekens stellen bij het huidige vaccinatiebeleid in binnen- en buitenland, maar ook gedegen wetenschappers die de noodklok luiden over aspecten daarvan die bij het uitvoeren van diverse onderzoeken naar voren zijn gekomen. Ook zij worden door deze taboes onmondig gemaakt, wat inzichten en verbeteringen op biomedisch gebied kan vertragen of tegenhouden.

Voor de volledigheid is het nodig een uitstapje te maken naar de bio-medische achtergronden van vaccinatie. Ik zal proberen hier met uiterste zorgvuldigheid mee om te gaan en wil graag de opmerking plaatsen dat hoewel ik goed ingelezen ben over het onderwerp, ik net als  Pierik en Verweij een leek ben op dit gebied. Ik heb dus geen bio-medische achtergrond, maar durf wel te beweren dat ik geen 5 seconden-mening verkondig. Alles wat ik hier aanhaal komt uit algemeen geaccepteerde bio-medische en statistische bronnen.

De kern van het argument dat gehanteerd wordt in praktisch elk artikel dat de afgelopen jaren in de media is geweest over vaccinatie is het principe van kudde-immuniteit (groepsimmuniteit). Zo ook in de artikelen van Pierik en Verweij. Zij betogen dat het voor het belang van de volksgezondheid aanvaardbaar kan zijn om een vaccin te verplichten of andere dwangmaatregelen te treffen. In Italië bijvoorbeeld was de uitbraak van mazelen vorig jaar de aanleiding van het verplicht stellen van de BMR-vaccinatie.

Er zitten echter een aantal gaten in de manier waarop het belang van groepsimmuniteit beargumenteerd wordt die niet bepaald onbelangrijk zijn en ook gestaafd worden door de statistiek rondom de huidige epidemiologie van mazelen in Europa. [3]

Vóór het invoeren van een mazelenvaccin werd er door de WHO gewaarschuwd dat als het vaccin geen levenslange bescherming zou bieden, het verstandiger zou zijn het niet te doen. Dit was geen uit de lucht gegrepen argumentatie, maar was gebaseerd op de redenatie dat als een vaccinatie niet zorgt voor een robuuste immuunrespons (gelijkwaardig aan een natuurlijke besmetting) men op latere leeftijd toch vatbaar wordt voor de betreffende ziekte, en dat gevaccineerde moeders een lagere hoeveelheid antilichamen zouden doorgeven via placenta en borstvoeding die niet afdoende zou zijn om zuigelingen in hun kwetsbare eerste jaar te bescherming tegen besmetting. [4, 5] Van mazelen is al vrij lang bekend dat het op latere leeftijd meer risico’s op complicaties geeft en voor jonge zuigelingen levensbedreigend kan zijn. [6]

Uiteindelijk is er toch gekozen voor het invoeren van de mazelenvaccinatie, die later in aangepaste vorm werd opgenomen in het BMR-vaccin. Dit vaccin biedt geen garantie op levenslange bescherming ondanks meerdere dosissen tot de leeftijd van 9 jaar en wordt, behalve tijdens epidemieën, niet toegediend aan kinderen onder 12/14 maanden. [4]

Nu is er in de statistiek precies datgene te zien wat verwacht werd bij het uitblijven van een vaccin dat van wieg tot graf beschermd- er is een verschuiving zichtbaar van de leeftijdsgroepen die het meest worden getroffen door de mazelen. Waar het eerder voornamelijk kinderen betrof tussen de 3-11 jaar, met de meeste gevallen tussen 5-9 jaar, is het verschoven naar 0-1 jaar en (jong)volwassenen. [3] Dit verhoogt de gemiddelde kans op complicaties dus aanzienlijk. [6]

Meerdere publicaties wijzen erop dat dit een direct gevolg is van het afnemen van de bescherming die het vaccin biedt naarmate er meer jaren verstrijken na de laatste vaccinatie: secundair vaccinfalen. [4, 5]

Waarom er dan zo gehamerd wordt op het verplichten van het BMR-vaccin, dat toegediend wordt op de leeftijd van 14 maanden en 8/9 jaar, is mij een raadsel.

In het meer recente artikel in de Volkskrant suggereren dr. Pierik en prof. Verweij overigens dat het mogen weigeren van ongevaccineerde kinderen in de kinderopvang juridisch gezien handiger is dan het verplicht vaccineren, maar ook dat lijkt gezien de beschikbare cijfers niet bepaald zoden aan de dijk te zetten qua epidemiologie.

In China wordt er momenteel gekeken naar het aanbieden van een BMR-vaccin in de pubertijd, in de hoop dat dat lang genoeg bescherming biedt om tot het beoogde doel van uitroeiing van het mazelenvirus te komen. Dit na tal van uitbraken in populaties waarvan 98-100% van de kinderen beide dosissen BMR hadden ontvangen. [7] Ruim boven de grens waarop ons steeds verteld wordt dat groepsimmuniteit ons zal beschermen.

Of de voorgestelde maatregel afdoende gaat zijn is een belangrijke vraag. Een vraag die volledig ontbreekt in de publieke discussie.

In sommige landen worden gezondheidsmedewerkers, leraren en kinderopvang medewerkers verplicht of aangemoedigd tot hervaccinatie, maar ook dat hoeft niet per se te zorgen voor het onderbreken van de besmettingsketen. In Portugal werd dat dit jaar nog onderstreept doordat een aantal jongvolwassen ziekenhuismedewerkers, die netjes gevaccineerd waren als kinderen, subklinische mazelen kregen zonder het door te hebben en vrolijk mee deden aan een mini-epidemie. Ze hadden genoeg antilichamen om niet volledig duidelijk ziek te worden, maar wel zo ziek dat ze besmettelijk waren. [8]

Het op de huidige wijze centraal stellen van de theorie van groepsimmuniteit in de discussie over vaccineren is zowel onvoldoende wetenschappelijk als potentieel maatschappelijk gevaarlijk.

Bij iedere uitbraak wordt er onder luid geroep gewezen naar ouders die weigeren hun kinderen te vaccineren als zijnde de schuldigen die de ziekte in stand houden en zorgen dat het doel van de WHO om mazelen uit te roeien steeds verder vooruit geschoven wordt.

Ouders raken in paniek als blijkt dat er op het kinderdagverblijf, de school of de sportclub ongevaccineerde kinderen zitten, wensen online alle ‘anti-vaxxers’ en hun kinderen een vroegtijdige dood toe en vragen om een verplichting waarvan ze niet doorhebben dat het, zoals het er nu uit ziet, slechts een schijnveiligheid biedt.

Dat ook zij, de ouders, door hun afnemende bescherming, degenen kunnen zijn die een besmetting van hun kind kunnen veroorzaken, dat een moeder die in haar jeugd gevaccineerd is haar kind in het eerste levensjaar niet de bescherming kan bieden die het nodig heeft, dat het leuke vriendje hun kind kan besmetten omdat een gevaccineerde persoon nog steeds drager van het virus kan zijn, wordt hun niet verteld. Ja, door van die irrationele ‘anti-vaxxers’ die een twijfelachtig recht van spreken hebben.

Nu dan het hoofdpunt van deze discussie, namelijk het raakvlak tussen zelfbeschikking, ouderlijke verantwoordelijkheid en maatschappelijk belang.

We hebben in de Nederlandse wet het idee omarmd dat zelfbeschikking van volwassenen zich uitstrekt tot de minderjarigen die onder de verantwoordelijkheid vallen van de betreffende volwassene. Er wordt in ons juridische systeem geprobeerd uiterst zorgvuldig om te gaan met het inperken van die (zelf)beschikking, en daarin enkel beperkingen op te leggen in extreme gevallen. Het is niet voor niets dat bij afwijkende en ingewikkelde gevallen meestal de rechtbank betrokken wordt om een oordeel uit te spreken over individueel ingrijpen.

De wet erkent dat individuele gevallen als zodanig gezien moeten worden en niet kunnen vallen onder een grove wettelijke standaard, aangezien deze voorbij gaat aan de complexiteiten van een individuele situatie.

De auteurs erkennen dit op oppervlakkige wijze door aan te geven dat er altijd ruimte moet zijn voor fysieke en religieuze overwegingen (vrijstelling van vaccinatieplicht wegens religieuze overtuigingen of fysieke redenen zoals allergieën of aandoeningen van het immuunsysteem), maar laten na dieper in te gaan op wat dit zou inhouden. 

Wie bepaalt wanneer er sprake is van een ‘geldige’ religieuze of filosofische overtuiging? Moet men dan aankomen met een briefje van de dominee, ouderling of imam? Hoe zit dat bij een overtuiging zonder overkoepelende organisatie? 

Wie bepaalt of er sprake is van een allergische reactie als artsen, door de beperkte informatieverstrekking over vaccins tijdens de opleiding en daarna, een reactie niet (h)erkennen, zelfs als die beschreven staat in de desbetreffende bijsluiter?

Door het ontbreken van een betrouwbaar veiligheidsprofiel van de aluminiumzouten die in veel vaccins worden gebruikt is er sprake van een gebrekkig overzicht van de daadwerkelijke risico’s, vooral voor de lange termijn. [9, 10, 11, 12, 13, 14]

Wordt er dan eindelijk vooraf onderzocht of er sprake is van een overgevoeligheid voor een van de componenten? In het huidige, vrijwillige systeem hebben ouders de mogelijkheid om van vaccinatie af te zien als er een (familie)geschiedenis van overgevoeligheidsreacties is.Als de overheid echter via wetgeving dwang oplegt wordt het een maatschappelijke plicht om individuele risico’s te beperken.

In geval van een verplichting is de juridische verantwoordelijkheid van de wetgever van een compleet andere orde dan bij het (hopelijk volledig geïnformeerd) vrijwillig aangaan van een behandeling, zoals nu het geval is.

Want wie gaat er betalen voor de onvermijdelijke gevallen van schade? Wordt daar, net als in de Verenigde Staten, een aparte rechtbank voor opgezet, betaald door belastinggeld? Als er verplicht gevaccineerd wordt in het publieke belang is het immers logisch dat er ook vanuit de maatschappij zorg gedragen wordt voor degenen die aan het kortste eind trekken.

Doordat het nu op vrijwillige basis is kan men alleen via civiele rechtspraak compensatie eisen van de fabrikant van een vaccin waarvan is aangetoond dat het een reactie gaf die niet beschreven stond in de bijsluiter, zoals de narcolepsie-gevallen na vaccinatie met  Pandemrix. [15, 16, 17]

Wie zal er verantwoordelijk zijn voor het bepalen welke vaccinaties verplicht gesteld worden? Zoals aangegeven door Pierik en Verweij lijkt het een logische afweging over welke ziektes besmettelijk zijn en dus het grootste risico op een epidemie inhouden. Maar als dat zo logisch is, waarom is er dan in landen zoals Italië, Frankrijk en de VS gekozen voor het verplicht stellen van een heel scala aan vaccins die horen te beschermen tegen niet-besmettelijke ziektes zoals tetanus, of ziektes die in andere landen worden gezien als mild, zoals waterpokken?

Dat voedt het vermoeden dat er heel andere overwegingen meespelen dan puur wetenschappelijke waarbij het belang van de volksgezondheid voorop staat.

De door Pierik en Verweij aangedragen argumenten komen naar mijn idee neer op ‘omdat het kan’, en niets in hun artikelen beantwoord deze vragen.

Hopelijk levert dit artikel een waardevolle bijdrage aan een genuanceerdere discussie, en kunnen we een begin maken aan een volwassen gesprek over de complexe afwegingen die komen kijken bij een relatief jong, experimenteel beleid zoals het Rijksvaccinatieprogramma. Alleen als we bereid zijn om eerlijk te kijken naar de beschikbare data van de afgelopen veertig jaar is het mogelijk om een inschatting te maken over het behalen van de doelen die bij aanvang van massavaccinatie gesteld werden. Daarvoor moeten we open met elkaar kunnen discussiëren over de voor- en nadelen, de bekende en onbekende factoren.

Om dat te bereiken zullen we allereerst het onderwerp uit de taboesfeer moeten tillen in plaats van iedereen met een afwijkende mening de mond te snoeren.

MM van der Molen

Ik wil Myrna bedanken dat ze licht werpt op de vraag Is niet vaccineren egoïstisch? Reaktie op dr. Pierik en prof. Verweij van de Gezondheidsraad.

Bronvermeldingen:

http://stukroodvlees.nl/ongemakkelijke-realiteit-antivaccinatie-beweging/
http://stukroodvlees.nl/wanneer-vaccinatieplicht-gerechtvaardigd-en-effectief-is/
http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.3.30443
https://academic.oup.com/jid/article/208/1/10/796786

https://academic.oup.com/jid/article/189/Supplement_1/S4/823958 read more